요양보호사 1인당 매달 15시간에 이르는 노동이 수가에 반영되지 않는 것으로 나타나면서 현행 인건비 지출비율 규제가 사실상 요양보호사의 무급노동을 강제하고 있다는 지적이 국회에서 나왔다.

권현정 영산대학교 교수는 지난 11일 김의겸·서영석 더불어민주당 의원 주최로 서울 여의도 국회에서 열린 ‘노인장기요양보험제도 18주년 국회 정책토론회 : 지속 가능한 돌봄을 위한 방문요양서비스 수가의 적정성’ 토론회에서 요양보호사의 무급노동 실측 결과와 활동기반 원가 분석을 내놨다. 권 교수는 무급노동을 환산하니 인건비 지출비율이 102.9%를 넘어섰다며 “이것은 어떻게 보면 잘못된 규제”라고 지적했다.

핵심 쟁점은 수가에 반영되지 않는 노동시간이다. 권 교수가 60개 기관의 급여태그 기록과 급여대장을 결합해 산출한 요양보호사 1인당 월 구속시간은 88.7시간이었고, 이 가운데 유급으로 인정되는 시간은 73.8시간이었다. 이동 11.2시간, 필수교육·회의 1.92시간, 준비·대기 1.78시간을 합친 14.9시간이 임금으로 보전되지 않았다.

업무지침은 이 시간까지 포함해 임금을 지급하라고 정하고 있지만, 그대로 지급하면 고시가 정한 인건비 지출비율 86.6%를 넘어서게 된다. 결국 기관은 규제를 지키기 위해 이 시간만큼 임금을 주지 않는 쪽을 택하게 된다는 것이다.

인건비 지급비율 규제를 둘러싼 시각차도 뚜렷했다. 정기표 엔젤홈케어 해운대센터 대표는 “최저임금에 묶인 보험수가에 인건비 지급비율을 아무리 높게 적용해도 종사자 처우는 개선되지 않는다”며 “이는 기관을 강제로 퇴출시키려는 전략으로 의심할 수밖에 없다”고 말했다.

이에 대해 윤수현 보건복지부 요양보험제도과장은 “지난해 장기근속장려금을 대폭 확대해 올해 약 7000억원이 투입되고 있고 농어촌지원금과 선임요양보호사 수당도 신설했다”며 “수가 조정 필요성에는 공감하지만 개선 방식은 더 검토가 필요하다”고 답했다.

권 교수의 분석 방법을 두고 학계의 문제 제기도 나왔다. 윤자영 충남대학교 교수는 “RFID 기록이 이미 저수가 구조에 적응한 결과를 담고 있어 방문당 45.94분이라는 추가노동 수치를 그대로 적정수가의 근거로 받아들이기는 어렵다”고 지적했다. 다만 “측정의 한계가 이동시간을 보상하지 않아도 된다는 근거가 되는 것은 아니다”라며 표준 이동수당과 거리·지역 가산으로 나눠 보상하는 방식을 대안으로 제시했다.

이호영 국민건강보험공단 장기요양급여연구센터장도 가족요양보호사와 일반요양보호사가 구분되지 않은 점, 해외 비교표의 정합성 문제를 짚으며 “실측 자료를 제도에 반영하려면 전산 기반부터 정비해야 한다”고 말했다.

다음은 토론회 주요 발언 요지.

 

“무급노동은 제도가 만든 것···국가가 기관과 요양보호사에 부담 전가”

◇권현정 영산대학교 사회복지학과 교수=이 연구를 시작한 이유는 돌봄인력이 심각하게 부족해지고 있기 때문이다. 한국의 장기요양 돌봄인력 고령화 속도는 OECD 1위이고, 이번 자료에서 요양보호사 평균 연령은 62~63세로 나타났다. 전체 산업 평균임금 대비 장기요양 임금 비율은 OECD 재가 부문이 67.0%인데 한국은 26.5%에 그친다. 최저임금 대비 법정기준 임금도 OECD 평균 149%, 한국 재가 126%로 약 23%포인트 낮다.

처음에는 국가가 요양보호사에게 모든 부담을 전가한다고 보고 분석을 시작했는데, 자료를 열어 보니 기관도 함께 이중구속돼 있었다. 업무편람은 이동·준비·교육시간까지 포함한 총근무시간을 기준으로 임금을 계산하라고 하면서, 수가에는 그 시간을 반영하지 않는다. 근로기준법은 야간·휴일근로에 50% 가산을 규정하는데 장기요양 고시는 30%만 인정한다. 나머지 20%는 기관이 떠안거나 노동자가 못 받는다. 이것이 제도화된 무급노동이다.

60개 기관, 요양보호사 3135명, 방문 6만 4181건을 분석한 결과 월 총구속시간은 88.7시간, 무급노동은 14.9시간으로 나타났다. 이동시간은 원자료로는 68.7분이었지만 식사와 휴식이 섞일 수 있어 기존 연구의 최대값 90분을 상한으로 걸어 25.46분까지 낮췄다. 2시간을 이동해 30분 서비스를 제공한 사례는 아예 제외했다. 남인순 의원이 발의한 법안의 월 100시간 기준과 비교하면 오히려 보수적인 추정치다.

최저임금에 무급노동 원가를 더한 모형 A로 계산하면 180분 직접인건비 원가는 5만 5359원으로, 현행 수가 5만 4320원을 이미 넘어선다. 구간별 개선안으로는 180분 6만 3930원, 240분 8만 1685원이 산출됐다. 생활임금을 기준으로 한 모형 B에서는 180분이 7만 4811원으로 올라간다.

정부가 장기요양의 품질을 생각한다면 신규 인력이 유입되도록 해야 한다. 지금의 정책과 연구는 대부분 이탈을 막고 잔류시키는 데 방점을 찍고 있는데, 10년 뒤에는 잔류할 인력 자체가 없다. 돌봄은 AI나 ICT로 대체할 수 없는 노동인데도 계속 값싸게 취급돼 왔다. 기관 혼자 아무리 노력해도 바뀌지 않는다. 노동계와 손을 잡고 사회적 연대로 풀어야 한다.

 

“같은 시간 걸린다고 같은 노동 아냐···복잡도 반영해야”

◇임정기 용인대학교 교수(권현정 영산대학교 사회복지학과 교수 대독)=방문요양에 활동기반원가를 적용한 것은 이번이 처음이다. 시설급여에서는 관련 연구가 있었지만 방문요양은 한 번도 이 방식으로 수가를 산정해 본 적이 없다. 19개 기관의 방문 1만 6029건, 총서비스시간 3만 9893시간을 급여대장과 결합해 분석했고, 방문당 평균 시간은 149.3분이었다.

현행 표준모형의 한계는 두 가지다. 첫째, 실제 노동비용이 반영되지 않는다. 직접인건비까지 모두 투입하면 실측 인건비율은 90.5%로 고시 의무 86.6%를 넘어선다. 관리운영 재원이 사실상 남지 않는다는 뜻이다. 둘째, 서비스의 이질성이 반영되지 않는다. 와상 어르신의 체위변경이나 치매 대응과 설거지 중심의 가사지원은 노동강도가 다른데 같은 구간이면 같은 수가를 받는다.

시간만으로 복잡도를 대체할 수 있는지도 검증했다. 평균 활동 수는 30분 구간 0.06개에서 150분 구간 2.56개로 늘어난 뒤 정체됐다. 정비례 관계라면 5~6개까지 늘어야 하는데 150분에서 포화되며 U자형으로 꺾였다. 시간 단일 변수로는 복잡도를 설명할 수 없고 별도의 가중치가 필요하다는 근거다.

가중치를 두지 않은 모형 A에서 180분 원가는 7만 5566원으로 현행 수가보다 39.1% 높았고, 복잡도를 반영한 모형 B에서는 10만 1465원으로 86.8% 높았다. 행위별 가중치를 적용한 모형 C도 신체활동 0.24, 인지행동관리 0.22를 반영했을 때 모형 B와 거의 같은 결과가 나왔다. 민감도 분석에서도 가중치를 0으로 두는 순간부터 이미 부족이 발생해, 어떤 가정에서도 결론은 강건했다.

수가 부족은 화려한 방법론이 만들어 낸 산물이 아니라 표준모형의 구조적 한계에서 비롯된 예정된 결과다. 개편은 세 단계로 가는 것이 현실적이다. 전체 방문의 50.4%를 차지하는 180분 구간을 먼저 조정하고, 다음으로 장시간 구간과 부분 복잡도를 반영하며, 마지막에 완전 활동 가중으로 이행하면 독일과 네덜란드, 스웨덴의 흐름에 가까워진다.

 

“수가 손볼 부분 있다···전문가산도 검토 중”

◇윤수현 보건복지부 요양보험제도과장=발제를 들으며 수가 부분에서 손봐야 할 지점이 있다고 생각했다. 현재 가장 큰 문제는 요양보호사 수급이다. 어떤 방식으로 추계하더라도 2028년에는 인력이 부족할 것으로 나온다. 지금 일하시는 분들이 더 많이 일할 수 있고 새로운 인력이 들어올 수 있도록, 요양보호사뿐 아니라 장기요양기관 종사자 전체의 처우를 개선하는 것을 큰 과제로 보고 있다.

지난해 장기요양위원회를 통해 적지 않은 제도개선을 했다. 장기근속장려금을 대폭 확대해 올해 추계로는 절반 정도가 수령하고 있고, 재정도 약 7000억원이 장기근속장려금에 쓰이고 있다. 취약지 근무 여건을 고려한 농어촌지원금을 신속하게 만들었고, 선임요양보호사 수당 15만원도 책정했다.

그럼에도 수가에서 조정이 더 필요하다는 의견이 있고 상당 부분 공감한다. 중증가산은 이미 시행하고 있지만, 요양보호사의 전문성을 반영한 전문가산 같은 방식도 검토하고 있다. 국회에서도 처우개선 관련 법안이 여러 건 상임위에 올라가 있어 현장에서 일하기 편해지는 방향으로 수용적으로 검토하고 있다.

 

“원가와 수가가 어떻게 다른지부터 정리돼야”

◇이호영 국민건강보험공단 장기요양급여연구센터장=방문요양은 운영 중인 기관이 1만 7163개소로 전체 장기요양 이용자의 59%가 이용하고, 급여비도 전체 17조 7000억원 가운데 7조 4000억원으로 42%를 차지한다. 중추적 역할을 하는데도 관련 근거와 자료는 상대적으로 적다. 그래서 이번 연구가 어려운 작업이었으리라 짐작한다.

다만 연구자로서 몇 가지를 묻고 싶다. 해외 비교는 나라마다 차이가 있어 개별 페이지는 틀리지 않지만 여러 표를 합쳐 보면 시설과 재가의 임금 관계가 서로 어긋나 보인다. 일본 판결도 우리가 파악한 내용과는 다르다. 국가가 재정적 기반을 정비해야 한다는 취지로 정리된 것으로 알고 있다.

실증 자료를 제도에 반영하려면 넘어야 할 벽이 있다. 지난해부터 경영실태조사에 종사자 임금조사를 함께 하고 있는데, 개인정보 문제로 종사자 자료를 공단이 보유한 대규모 자료와 연결할 수 없다. 실제 근무시간을 입력받는 것도 쉽지 않다. 수급자 한 명만 보는 기관도 있어 이동시간을 산정하려면 하루 두 명 이상을 방문하는 경우로 한정해야 하고, 이동이 없는 가족요양보호사와 일반요양보호사도 구분돼야 한다.

활동기반원가는 장기요양에서 늘 고민해 온 주제다. 시설에서는 어느 정도 가능하지만 재가에서는 활동과 가중치의 기본 근거를 판단하기가 쉽지 않다. 경영실태조사에서 총지출 기준으로 계산한 인건비 비율은 91.9%인데, 여기에는 인건비 지출비율 산정에서 빠지는 시설장 인건비까지 들어간다. 방문요양과 목욕, 간호를 한 기관에서 함께 운영하는 경우가 많아 비용 구분도 과제로 남는다.

무엇보다 원가를 어떻게 정하고 원가와 수가가 어떻게 다른지에 대한 정리가 필요하다. 수가는 결국 보험료와 연계되는데 건강보험료가 동결되면서 장기요양보험료도 올리기 쉽지 않은 상황이다. 수가 인상의 파급효과, 특히 본인부담 15%와의 역학관계도 함께 고려돼야 한다.

 

“RFID 기록은 저수가 구조에 적응한 결과···근거로 삼기 어려워”

◇윤자영 충남대학교 경제학과 교수=두 발표를 들으며 가장 먼저 확인한 것은 방문요양 수가 논의가 현행 수가를 몇 퍼센트 올릴 것인가에 관한 기술적 논의가 아니라는 점이다. 더 근본적인 질문은 방문요양서비스를 생산하는 데 실제로 필요한 노동과 관리비용 가운데 무엇을 공적으로 인정하고, 그 비용을 국가와 기관, 이용자, 노동자가 어떻게 나눌 것인가에 있다.

데이터 기반 접근을 했다는 점에서 좋은 출발점이지만 한계도 있다. RFID 기록은 실질비용을 보전하지 못하는 현재 수가 구조에서 운영된 결과가 남은 자료다. 멀리 보내고 싶어도 가지 않으니 가까운 이용자와만 매칭되고 있는 상황이 그대로 기록된다. 생계비 계측에 비유하면 이론생계비가 아니라 버는 만큼 쓴 결과를 측정한 실제 생계비에 가깝다. 이동시간은 과소추정될 수도, 첫 이용자 종료와 다음 이용자 시작 사이에 식사와 대기가 섞여 과대추정될 수도 있다.

그렇다고 측정이 어렵다는 것이 보상하지 않아도 된다는 근거가 되지는 않는다. 정확한 계측이 어렵다면 방문당 표준 이동수당을 정하고 원거리와 농어촌에는 거리나 소요시간에 따른 추가 가산을 적용하는 방식이 현실적일 수 있다. 활동기반원가에도 유인 문제가 있다. 지금은 기록이 보상과 연결되지 않아 편하게 입력하지만, 복잡도와 가중치가 수가를 좌우한다는 것을 알게 되면 실제 제공한 활동과 기록한 활동이 일치할지 장담하기 어렵다.

모든 비용을 하나의 정액수가에 포괄하기보다 성격에 따라 보상방식을 구분할 필요가 있다. 기본 서비스 수가는 표준임금과 직접 서비스시간으로 산정하고, 방문마다 발생하는 준비·기록·보고 시간에는 방문당 정액을 적용하며, 이동시간은 표준 이동수당과 가산으로 보상하는 방식이다. 사회복지사의 사례관리와 상담, 기관의 품질관리는 별도 관리비로 보는 것이 맞다.

수가가 올라도 이용자의 월 급여한도가 함께 조정되지 않으면 서비스시간이 줄거나 본인부담이 늘어난다. 따라서 수가 개편은 급여한도 조정, 추가재원의 임금 전달장치, 이동·기록·교육시간의 유급화, 이용자 취소 시 소득보전, 사회보험에 가입할 수 있는 최소 노동시간, 경력·숙련 임금체계와 함께 가야 한다. 유럽연합은 호출형 노동자의 경우 이용자가 취소하면 수당의 일정 비율을 보전하도록 지침을 두고 있다.

 

“보험수가, 2016년부터 최저시급에 종속됐다”

◇정기표 엔젤홈케어 해운대센터 대표=2008년부터 부산 해운대에서 방문요양과 방문목욕, 주야간보호를 운영하고 있다. 그런데 현재 방문목욕 수급자는 한 명도 없다. 보험수가가 왜 최저시급에 맞춰 움직이는지 알려면 2008년부터 지금까지의 변화를 봐야 한다.

2008년 보험수가는 2011년까지 4년간 인상이 없었다. 그동안 법정최저시급은 14.6% 올랐다. 2014년 표준모형으로 책정된 수가도 2016년까지 3년간 동결됐고 그 사이 최저시급은 15.7% 올랐다. 2013년 3월 처우개선비 625원 선지급 제도가 생겼지만 여기에 포함돼 실상 시급은 2008년의 6500원 그대로였다. 결국 2016년에는 우리가 지급하는 시급이 주휴·연차 포함 법정 최저시급에 역전당해 법을 위반하는 지경에 이르렀다. 이 시점부터 보험수가가 최저시급에 종속됐다고 봐야 한다.

2017년 6월에는 인건비 지급비율 84.3%를 적용하라는 고시가 나왔고 우리는 취소 소송을 제기했다. 그 과정에서 복지부가 제출한 자료를 통해 보험수가가 어떤 구조로 만들어졌는지 알게 됐다. 2014년 표준모형에서 방문당 원가 3만 3825원 가운데 직접인건비가 차지하는 비율이 이미 84.3%였다. 간접인건비 6%는 시설장 0.5명분으로, 나머지 0.5명분은 방문목욕에서 벌어 채우라는 논리였다. 1심 재판부조차 이 0.5명 기준은 합당하지 않다고 했지만 고시 취소가 쟁점이어서 판단되지 않았다.

지금 방문요양기관 대비 방문목욕 활동기관 비율은 31.9%, 주간보호는 34.2%다. 겸직을 전제로 한 0.5명 기준은 이미 현실과 맞지 않는다. 2026년 기준 인건비 지급비율 87%를 지급하고 남는 13%로 관리운영비와 시설장 인건비를 감당하면 시설장 몫은 월 193만원 수준이다. 사회복지시설 시설장 1호봉 기본급이 298만원인데 그 아래다.

만약 2008년의 수가 기준이 지금까지 유지됐다면 어땠을까. 하루 3시간 주5회 월 66시간 근무에 시급 1만 3100원을 적용하면 월 급여가 86만원이다. 2008년처럼 주휴·연차 포함 시급보다 37% 높게 지급할 수 있다면 117만원이 된다. 하루 3시간 근로에 이 정도라면 한번 해볼까 하는 생각이 들지 않겠나. 종사자의 고령화와 구인난은 그들을 붙잡을 수 있는 임금으로만 풀린다. 낮은 보험수가에 인건비 지급비율만 계속 밀어붙이는 것은 기관의 재정 운영을 어렵게 해 강제로 퇴출시키겠다는 전략이 아닌지 의심하지 않을 수 없다.

 

“수급자 10명이면 남는 돈 145만원···사회복지사 둘 수 없는 구조”

◇김정숙 헬스원데이케어센터 대표=김포에서 주야간보호와 치매전담실을 운영하면서 방문요양을 함께 제공하는 통합재가 기관을 운영하고 있다. 지역에서 어르신의 생활이 가능하도록 하는 기반이 방문요양이다. 방문요양 제도가 변하지 않으면 통합돌봄도 이루어질 수 없다.

제도는 지역격차를 전혀 반영하지 않고 있다. 2026년 8월 주민등록 기준 고령화율은 22.08%로 4.5명당 1명이 노인이다. 경북 28.6%, 강원 27.9%, 전북 27.5%이고, 시군구로 내려가면 경북 의성은 48% 내외, 대구 군위는 47% 내외다. 인구의 절반이 노인인 지역에서 방문형 서비스가 존재할 수 있는지, 제도가 있어도 이용 가능한지 따져야 한다. 이런 지역은 공동화와 소멸로 이어지는 만큼 장기요양서비스를 지역경제 차원에서 볼 관점이 필요하다.

같은 시간이 같은 노동강도를 의미하지는 않는다. 기관은 요양보호사를 선택할 권한도, 어르신을 선택할 권한도 없다. 그런데 같은 시간에 같은 돈을 받다 보니 등급이 어떤지, 치매 증상이 있는지, 신체 케어가 필요한지, 혼자 계신지를 먼저 묻게 된다. 강도가 높거나 복잡해지면 매칭이 어려워진다. 복잡도가 반영되지 않는 시간 기준이 만든 결과다.

이번에 처음으로 산수를 해 봤다. 2024년 기준으로 3시간 방문을 20일 제공한다고 가정하고 인건비 비율 86.6%를 제하면, 수급자가 10명일 때 남는 돈이 약 145만원이다. 이 돈으로 시설장 인건비와 임차료, 공과금, 차량관리비, 전산시스템 유지비, 사무비를 모두 충당해야 한다. 20명이어야 약 330만원이고, 30명은 돼야 기본을 유지할 수 있다. 그런데 전체 기관의 70%가 이용자 40인 미만인데 수가 표준모형은 40명을 기준으로 만들어진다. 여기서부터 문제다.

사회복지사를 채용할수록 계단식으로 수익이 줄어 규모화를 할 수 없다. 원장들이 30명, 60명 선을 넘기지 않는 이유가 여기에 있다. 사회복지사의 욕구사정과 급여제공계획, 모니터링이 방문요양의 핵심인데도 그 노동을 기록할 시스템도, 기록할 유인도 없다. 근로기준법은 50% 가산을 정하는데 행정규칙인 고시가 30%만 인정하는 것도 규칙이 법을 위반하는 상황이다. 일본처럼 인건비 70 대 운영비 30의 원가구조를 도입하고, 최저임금 수준을 탈피하는 수가 구조를 반드시 마련해야 한다.

출처 : 더메디컬(https://www.themedical.kr)