의료계와 환자단체가 국회에 모여 파킨슨병을 외래·입원 단계 모두에서 중증질환으로 인정해 달라고 요구했지만, 건강보험심사평가원은 청구자료만으로 환자 상태를 객관적으로 확인할 방법이 없어 의료계가 제안한 기준을 그대로 적용하기는 어렵다고 답했다.

이만희 국민의힘 의원과 이주영 개혁신당 의원 주최로 지난 11일 서울 여의도 국회에서 열린 '파킨슨병·이상운동질환 치료 환경 개선을 위한 정책토론회'에서 윤정한 아주대학교병원 신경과 교수는 약물 조절이나 수술 계획 수립을 위해 입원장을 써준 환자도 병원에서 받아주지 않는 현실을 지적했다. "응급실로 쓰러지기 직전에 오지 않으면 중증으로 인정되지 않아 입원장을 드려도 입원이 되지 않는다"는 것이다.

파킨슨병은 전문진료 질병군으로 분류돼 있지만, 2024년 10월 시작된 상급종합병원 구조전환 지원사업의 적합질환 기준이 입원환자 중심이어서 외래 진료는 집계에서 빠진다. 입원도 수술을 받거나, 진료협력병원에서 전문의뢰로 들어오거나, 응급실을 거치는 경우에만 중증으로 잡힌다. 약물 조절이나 수술 계획 수립을 위한 입원은 어디에도 해당하지 않는다. 심평원은 현재 질병군 분류가 임상적 특성과 의료자원 소모가 비슷한 입원환자를 묶는 체계여서 질환의 진행 정도를 직접 반영하기 어렵다고 설명했다.

의료계 관계자들은 대안으로 하루 다섯 차례 이상 약을 복용하는 환자를 중증으로 보는 해외 기준을 제시했다. 복약 횟수와 낙상 횟수는 처방 기록으로 이미 확인되는 만큼 객관적 지표로 쓸 수 있다는 것이다. 이에 대해 심평원은 이런 기준을 모든 의료기관에 동일하게 적용할 수 있는지부터 따져야 한다는 입장을 밝혔다.

두 번째 쟁점은 파킨슨증후군의 대표 질환인 다계통위축증(MSA)의 독립 산정특례 지정이었다.

MSA 국내 등록 환자는 2573명이지만 별도 산정특례가 없다 보니 상당수가 파킨슨병이나 소뇌실조 코드로 흩어져 입력되고 있다는 지적이 나왔다. 일본은 이 질환을 지정난병 17호로 따로 관리한다.

보건복지부 관계자는 전달체계 시범사업이 이런 형태의 질환을 염두에 두고 설계되지 않았다고 인정하면서, 특수성이 인정되는 질환에 별도 트랙을 만들 수 있는지 고민하겠다고 답했다.

산정특례를 보는 시각도 갈렸다. 환자단체는 치료 선택지를 넓히는 출발점이라며 지정을 요청했지만, 언론계에서는 산정특례와 급여가 결정되는 순간 제약사의 무상공급 프로그램이 끊겨 오히려 약을 쓰지 못하게 되는 사례가 있다며 급여 기준을 함께 풀지 않으면 희망고문이 된다는 반론이 나왔다.

다음은 토론회 주요 발언 요지.

 

"외래서 두 시간 더 봐도 중증도로는 한 줄도 안 잡힌다"

◇윤정한 아주대학교병원 신경과 교수=상급종합병원 구조전환 지원사업이 2024년부터 많은 재원을 들여 진행되고 있지만 이 과정에서 파킨슨병은 중증으로 전혀 집계되지 않는다. 집계가 입원환자를 대상으로 이뤄지는데 파킨슨병은 주로 외래에서 보기 때문이다. 전문진료 질병군으로 분류된 질환을 외래에서 진료해도 입원환자가 아니라는 이유로 반영되지 않는다.

파킨슨병 외래는 다른 신경계 질환보다 진료 시간이 길다. 환자의 동작이 느리고 증상이 여러 갈래인 데다 낙상과 수술 상담까지 이어지다 보니 오전 외래가 오후 두세 시에 끝나는 일이 흔하다. 시간을 그만큼 쓰는데도 중증도로는 한 줄도 잡히지 않는다. 입원도 마찬가지다. 약물 조절이나 수술 계획 수립을 위해 입원장을 써 줘도 병원에서는 반기지 않고, 대기가 6개월 이상 걸리는 곳도 있다.

파킨슨병은 진단 초기 3년 정도는 비교적 잘 걷지만 5년 10년이 지나면 하루 네다섯 번, 많게는 여덟 번까지 약을 먹게 되고 자주 넘어진다. 약으로 조절되지 않으면 수술을 검토해야 한다. 결국 모든 환자가 언젠가 중증 단계와 수술 후보가 되는데, 초기에 잘 걷는다는 이유로 제도에서 밀려난다. 경증 환자 회송은 적극적으로 하고 있지만 그 환자들이 나빠져 다시 돌아오려 할 때 문턱이 지나치게 높다.

세 가지를 요청한다. 파킨슨병이 외래와 입원 모두에서 중증질환으로 인정받을 경로를 만들어 달라는 것이 첫째다. 둘째는 약물 복용 횟수나 낙상 횟수처럼 해외에서 중증도를 판단할 때 쓰는 조작적 정의를 활용해 차등을 두는 방안이다. 하루 다섯 번 약을 먹는다는 것은 약효가 두 시간밖에 가지 않아 그때마다 멈춰 선다는 뜻이고, 이런 수치는 처방 기록으로 확인된다. 셋째는 뇌심부자극술 센터를 운영하는 병원의 외래나 세 개 과 이상이 참여하는 다학제 진료에 대한 가중치다.

모든 파킨슨병 환자를 중증으로 평가해 달라는 뜻은 아니다. 그렇게 되면 상급종합병원이 감당할 수 없다. 안정적인 시기에는 지역 병원에서 보고 상태가 나빠지면 다시 연계되는 구조에 대한 지원책이 필요하다. 그런 안전장치가 있어야 환자도 마음 놓고 지역 병원 진료를 받아들일 수 있다.

 

"다계통위축증(MSA), 3년이면 지팡이·5년이면 휠체어 필요한데 산정특례도 없어"

◇유수연 서울의료원 신경과 교수=다계통위축증은 파킨슨증후군 가운데 환자들이 가장 두려워하는 질환이다. 파킨슨병의 사촌이라고 설명하지만 그 표현은 너무 부드럽다. 초기부터 기립성 저혈압과 배뇨장애가 나타나 서 있다가 실신하고, 소뇌실조로 낙상과 보행장애가 잇따른다. 삼킴장애로 콧줄이나 위루술이 필요해지고 수면 중 호흡장애로 양압기나 기관절개가 필요한 경우도 있다. 진행을 늦추거나 멈추는 승인된 치료가 아직 없다.

호발 연령도 이르다. 파킨슨병이 대체로 60세 전후에 발병하는 데 비해 다계통위축증은 50대 초반에 시작된다. 자녀는 아직 크고 있고 부양할 부모도 있는 나이에 발병해 직장과 소득, 돌봄이 한꺼번에 흔들린다. 평균적으로 3년이면 지팡이나 워커가 필요하고, 5년이면 휠체어를 타고 병원에 오며, 8년이면 대부분 누워 지내고 10년 이내에 사망하는 경우가 많다. 환자 한 사람의 질환이 아니라 가족 전체의 위기로 이어진다.

그런데 이 질환은 독립적인 산정특례 대상이 아니다. 코드는 있지만 그 코드만으로는 산정특례를 받을 수 없다 보니 현장에서는 파킨슨증이 두드러지면 파킨슨병 코드로, 소뇌실조가 두드러지면 실조 코드로 나눠 입력하는 경우가 많다. 등록 환자가 2573명으로 잡혀 있지만 실제로는 더 많을 것이다. 이렇게 흩어지면 다계통위축증 환자는 과소 집계되고, 파킨슨병 통계에도 진행이 빠른 환자가 섞여 들어가 두 질환 모두 실제 경과를 파악하기 어려워진다.

희귀질환 지정 기준에 어긋나는 부분도 없다. 환자 수는 2만명을 넘지 않고 중증도는 매우 높으며, 이상운동질환 전문의가 진료하면 진단이 가능하고 본인부담도 크다. 일본은 지정난병 17호로 지정해 임상조사와 의료비를 지원하고, 미국은 희귀질환 연구망을 통해 여러 기관의 환자를 모아 임상시험으로 연결하며, 덴마크는 전문센터를 두고 공통 평가를 진행한다.

다계통위축증을 독립 희귀질환으로 산정특례 대상에 지정하고, 전용 코드를 표준등록 기준으로 삼아 레지스트리를 함께 구축하며, 이를 바탕으로 신약 도입과 임상연구 지원 경로를 마련해 달라는 것이 요청이다. 성인 희귀신경계 질환은 소아 희귀질환에 비해 미도입 신약의 진입과 임상시험 규제에서 소외돼 있다. 환자의 병명을 정확히 부르는 일부터 정책은 시작된다.

 

"약효 돌 때 걸어 들어온 모습만 보고 중증도를 평가하지 말아 달라"

◇김금윤 한국파킨슨희망연대 대표=파킨슨 진단 17년 차 환자다. 입원하지 않았다고 해서 중증환자가 아닌 것은 아니다. 환자에게는 약이 있지만 약이 있다고 삶의 고통까지 없어지지는 않는다. 하루에도 여러 차례 약을 먹지만 약효가 떨어지면 배터리가 빠진 장난감처럼 길 한복판에서 멈춰 서는 보행 동결이 온다. 그 상황은 불안과 공포 속에서 낙상과 2차 사고로 이어진다.

그런데도 많은 환자는 입원하지 않고 집에서 버티며 외래로 다닌다. 위험한 사고는 오히려 병원 밖에서 일어난다. 혼자 화장실에서 넘어져 몇 시간 동안 일어나지 못하고, 쓰레기를 버리러 나갔다 손목이 골절되고, 집 안에서 냉장고 문을 열다 동결이 와서 넘어지는 일이 흔하다. 환자들끼리 만나면 갈비뼈가 두 대 부러졌다, 나는 세 대 부러졌다는 이야기를 웃으며 나눈다. 웬만한 통증은 그냥 견디는 것이 몸에 배었다.

중증도를 언제 평가하는지가 핵심이다. 약효가 돌아온 상태로 진료실에 걸어 들어왔을 때인지, 진료실 밖에서 약효가 꺼져 혼자 일어서지도 못하는 상태인지에 따라 같은 환자가 전혀 다르게 보인다. 환자에게 중증은 입원 여부가 아니라 약효가 없을 때 움직일 수 있는가, 먹을 수 있는가, 혼자 하루를 살아낼 수 있는가의 문제다. 오프가 몇 번 오고 얼마나 지속되는지, 이상운동증과 보행 동결이 일상을 얼마나 무너뜨리는지를 장애와 중증 평가에 반영해 달라. 병원 밖에서 갑작스러운 오프와 동결로 위험에 처했을 때 119와 응급실, 지역사회가 대응할 수 있는 안전응급 체계도 함께 필요하다.

다른 나라에 있는 신약을 국내 환자도 쓸 수 있게 해 달라는 것도 오랜 요구다. 기존 치료로 조절되지 않는 진행성 파킨슨병 환자를 위한 레보도파 지속 주입 치료가 희귀의약품으로 지정됐을 때 큰 기대를 품었다. 그런데 함께 있어야 하는 전용 펌프와 소모품의 국내 도입을 위해 환자단체가 직접 신청에 나서야 했고, 환자가 기기의 희소성과 필요성을 해외 자료까지 찾아 입증해야 했다. 약과 전용 기기가 함께 있어야 성립하는 치료라면 처음부터 하나의 치료 시스템으로 검토해 달라. 환자가 제도를 찾아 헤매게 하지 말고 제도가 환자를 찾아와 치료를 연결해 주기 바란다.

 

"치매는 중증인데 파킨슨병은 왜 아닌가···산정특례만으론 희망고문"

◇이원국 헬스경향 기자=치매는 중증으로 분류하면서 파킨슨병은 중증으로 분류하지 않는 것이 이해되지 않는다. 파킨슨증후군은 종류가 많고 증상도 비특이적이어서 한 과에서만 진단을 내리기 어렵다. 다학제적 진단이 필요하다는 뜻이고, 그렇다면 질병명이 아니라 기능 중심의 중증도 평가체계가 필요하다.

영국은 파킨슨병인지 아닌지가 아니라 중증인지를 기준으로 분류한다. 심한 운동 동요나 이상운동증이 있으면서 기존 약물치료로 충분히 조절되지 않는 환자처럼 구체적인 임상 상태를 기준으로 약물과 재활 적용 여부를 판단한다. 우리나라는 건강보험체계가 질병코드 중심이라 세세하게 쓰기 어렵다는 사정은 이해하지만, 고령화로 신경계 퇴행성 질환이 늘고 재활이 반드시 수반되는 만큼 임상적 진단을 반영하는 체계가 필요하다.

새로운 제도를 만들자는 것이 아니라 기존 체계 안에 다른 트랙을 만들자는 것이다. 지금은 파킨슨병 환자가 입원하면 병원에 손실이 나기 때문에 병원이 반대한다고 들었다. 임상 상태를 기준으로 운동 처방이 들어가고 신경과와 재활의학과, 정신건강의학과가 협진하는 구조가 중증도와 수가로 인정되면 병원이 환자를 거절할 명분이 없어진다. 환자도 상급종합병원에 갈 명분이 생겨 재활 난민이 되지 않고 치료 연속성을 확보할 수 있다.

산정특례는 좋은 제도이지만 거기서 끝난다는 점이 문제다. 환자들은 산정특례가 되면 비싼 신약의 부담이 줄어들 것으로 기대하는데, 희귀질환은 애초에 쓸 신약이 없거나 허가를 받고도 급여까지 가는 길이 너무 멀다. 산정특례와 급여가 결정되는 순간 제약사의 무상공급 프로그램이 중단돼 차라리 허가 전으로 돌아갔으면 좋겠다고 말하는 환자도 있다. 뒤센근이영양증처럼 산정특례 대상이면서 신약이 허가됐는데도 급여가 되지 않는 사례가 이미 여럿이다. 일본은 허가 이후 정해진 기간 안에 급여 결정이 이뤄지도록 하고 있다.

급여 적정성 심사에서 반려되면 그 부담이 의사에게 돌아가는 구조도 짚어야 한다. 일부 병원은 반려된 비용을 교수 급여에서 차감하기도 한다. 자료를 모아 제출하며 적극적으로 처방한 의사가 책임을 지는 구조에서는 진료가 위축될 수밖에 없다. 급여 적정성 기준을 지나치게 좁게 잡지 말고 경계 영역까지 포함해야 사회경제적 비용도 줄일 수 있다.

 

"외래는 분류 체계가 없어 심평원도 진료량 모니터링밖에 못해"

◇고미선 건강보험심사평가원 의료전달체계혁신단 전달체계기획부장=상급종합병원 구조전환 지원사업은 2024년 10월에 시작됐다. 상급종합병원이 중증·응급·희귀질환과 고난도 진료에 집중하고 지역 의료기관과 진료협력 네트워크를 구축해 환자가 지역에서도 연속성 있는 진료를 받도록 지원하는 사업이다. 이에 따라 상급종합병원이 집중적으로 진료할 필요가 있는 환자 범위를 적합질환으로 정해 운영하고 있다.

다만 현재 적합질환 기준은 입원환자 중심이다. 외래진료는 전문·일반·단순 진료 질병군 분류 자체가 구분돼 있지 않아 실무에서는 외래 진료량을 모니터링하는 수준에 머물러 있다. 외래환자의 중증도와 전문성을 무엇을 기준으로 구분할지 고민하고 있지만, 입원 당시 적합질환 기준에 해당했던 환자라 하더라도 이후 외래를 방문했다는 사실만으로 계속 중증환자로 판단하기는 어렵다. 상태가 안정됐을 수도 있고 치료 단계에 따라 필요한 진료 내용도 달라지기 때문이다.

기관별 실적을 같은 기준으로 평가하려면 객관적이고 일관되게 산출할 수 있는 자료가 있어야 한다. 그래서 요양급여비용 청구자료로 확인할 수 있는 기준을 중심으로 적합질환을 구성했고, 상급종합병원 지정평가에서 활용하는 입원환자 전문진료 질병군을 기본으로 적용하고 있다. 전문진료 질병군만으로 포괄하기 어려운 환자를 보완하기 위해 진료협력병원의 전문의뢰를 통해 입원한 환자 등도 포함하고 있다.

현재 입원환자 질병군 분류는 개별 환자의 임상적 중증도를 평가하는 체계라기보다 진단과 시술 등 청구자료를 바탕으로 임상적 특성과 의료자원 소모가 유사한 입원환자를 묶는 체계다. 이런 방식으로 파킨슨병 환자의 진행 정도나 증상의 심각성을 직접 반영하기는 어려운 측면이 있다. 이를 보완하기 위해 학회가 약물치료와 증상 변화를 바탕으로 진행성 파킨슨병을 판단하는 기준을 제안한 것으로 이해하고 있다.

다만 이런 임상 기준을 적합질환 기준에 반영하려면 환자의 상태와 진행 정도를 객관적으로 확인할 수 있는지, 의료기관 간에 동일한 기준으로 적용할 수 있는지, 어떤 청구 데이터로 확인할 수 있는지를 함께 검토할 필요가 있다. 향후 관련 제도를 검토할 때는 기준의 객관성과 일관성, 다른 질환과의 형평성을 종합적으로 고려하겠다.

 

"상태 변하는 질환, 기존 시범사업엔 안 맞아···별도 트랙 고민하겠다"

◇양정석 보건복지부 의료체계혁신과장=오늘 논의를 통해 파킨슨병과 다계통위축증의 차이를 정확히 알 수 있었다. 이 질환들이 일반적인 급성기 질환과 다르게 진행되면서 증세와 환자 상태의 양태가 계속 변한다는 점이 가장 중요하다고 본다.

현재 상급종합병원 구조전환을 포함해 전달체계와 관련된 여러 시범사업을 하고 있지만, 이 사업들은 이런 형태의 질환을 염두에 두고 설계된 것이 아니다. 흔히 생각하는 질환을 중심으로 짜여 있어 많은 질환을 포괄할 수는 있지만 이런 특수성이 있는 부분은 아직 포괄하지 못하고 있다고 느꼈다. 질병군에서도 입원 중심으로 할 수밖에 없었던 만큼, 희귀질환이나 비전형적인 질환에 어떤 진료협력체계를 갖춰 나가야 할지 오히려 더 고민하게 된 계기가 됐다.

전달체계 시범사업을 해 보니 질병군을 어떻게 분류하느냐가 병원의 행태를 크게 바꿀 수 있어서, 더 과학적이고 세심하게 분류할 필요가 있다고 생각한다. 특히 외래로 진입하는 쪽은 분류가 전혀 없다 보니 사각지대가 발생하는 것으로 보인다. 처음부터 모든 질환을 일일이 구별할 수는 없겠지만, 특수성이 인정되는 부분에 대해 별도 트랙을 만들 수 있는지 고민하겠다. 약제와 관련된 부분은 관련 부서에 정확하게 전달해 정책에 반영될 수 있도록 노력하겠다.

출처 : 더메디컬(https://www.themedical.kr)